Załącznik do Regulaminu XV Ogólnopolskiego Konkursu Satyrycznego „O statuetkę Stolema”

KARTA ZGŁOSZENIA
do XV Ogólnopolskiego Konkursu Satyrycznego
„O STATUETKĘ STOLEMA”

Godło (pseudonim)............................................................................................
Imię i nazwisko……………………………………………………………………......…………….
Adres zamieszkania/korespondencyjny…………………………………..………………………….
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………………..
Adres poczty email: …………………….……………………………………….…………………..

Wiek ……………………………..

Opis dotychczasowych osiągnięć twórczych ………………..............................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...................................................

Załączniki :

Nośniki elektroniczne prac  …………………., ………………….
				(ilość nośników)	            ( rodzaj )

Informacja o wysłaniu prac na adres email organizatora:   TAK /NIE* (* skreślić niepotrzebne)

Wyrażam/nie wyrażam* (skreślić niepotrzebne) zgodę/y na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeniowej do konkursu satyrycznego „O statuetkę Stolema” organizowane przez CKSTiB w Gniewinie  w zakresie niezbędnym do organizacji i prawidłowego przeprowadzenia konkursu. 

Wyrażam/nie wyrażam* (skreślić niepotrzebne) zgodę/y na publikacje danych osobowych oraz wizerunku, w tym na fotografowanie, filmowanie, rejestrowanie przez CKSTiB, w materiałach prasowych, reklamowych oraz stronach internetowych związanych z działalnością CKSTiB w Gniewinie.
				
				Podpis uczestnika konkursu:

				.........................................................................................................

		lub
			
			Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej:

				...........................................................................................................